沈紹功教授是全國著名中醫(yī)藥專家、教授,博士生導(dǎo)師。懸壺60余載,具有豐厚的臨床經(jīng)驗,因臨床善用溫膽湯治療疾病,故有“沈溫膽”之稱。本文特就沈老對氣、水、血的認(rèn)識,以及其用藥規(guī)律進(jìn)行整體梳理,以求探析其內(nèi)在規(guī)律,以饗后學(xué)。
對氣水血的認(rèn)識
三分同病,氣痰為先沈老在臨床中特別強(qiáng)調(diào)氣、水、血之間的辯證關(guān)系,并且將三者之間的因果關(guān)系,在數(shù)十年的臨床經(jīng)驗總結(jié)中,表現(xiàn)得淋漓盡致。如沈老認(rèn)為“氣虛必生痰濁”“氣滯必凝痰濁”“痰瘀必見互阻”等觀點(diǎn),在氣、水、血同病,或者氣血同病、氣水同病時,通常會選擇首先解決氣機(jī)不暢的問題,如果是痰瘀互結(jié)病證,會選擇治療痰濕為優(yōu)先。
辨清虛實(shí),勿伐無過疾病的虛實(shí)在治療過程中尤為重要。如何辨別清楚疾病的虛實(shí)情況,直接關(guān)系到用藥的精準(zhǔn)程度。沈老針對中醫(yī)扶正派和祛邪派的分歧,倡導(dǎo)“應(yīng)用扶正和祛邪治則,一切從臨床實(shí)際出發(fā)”。如正虛而邪氣不盛,當(dāng)扶正為主,兼以祛邪;如邪氣亢盛,正氣不太虛者,宜祛邪為主,兼以扶正;邪氣留戀,正氣受損,應(yīng)先祛邪,后扶正;或者攻補(bǔ)兼施,攻補(bǔ)兼施時要注意扶正不戀邪,祛邪不傷正;正虛不耐攻伐,應(yīng)先扶正后祛邪。
藥分輕重,防過病所疾病有輕重之別,病機(jī)有深淺之分,在藥物的選擇應(yīng)用上也有輕重之異。病重藥輕,如蚍蜉撼大樹,藥物不及病所,治療乏效;病輕藥重,如大炮逐蚊蠅,藥過病所,損傷正氣,病不減而反增,過猶不及。所以臨床依據(jù)病機(jī)的深淺,選擇相應(yīng)的藥物,在疾病治療過程當(dāng)中至為重要。這就要求我們臨證中辨析清楚藥物的輕重之別,方可提高療效。
氣血用藥特點(diǎn)
血病重理氣理氣是血病治療總則,理氣治血病主要體現(xiàn)在月經(jīng)病的治療過程中。沈氏女科在月經(jīng)病治則中第一條首要提出“必先理氣”的總原則,其中闡釋了月經(jīng)病治療過程中調(diào)氣的重要性。“百病皆生于氣”“調(diào)經(jīng)而不理氣,非其治也”。行氣多選用柴胡、香附、木香、烏藥、佛手、陳皮,炒橘核;破氣選用青皮、枳殼、大腹皮、厚樸、沉香;補(bǔ)氣選用生黃芪、黨參、白術(shù)、黃精、仙鶴草、太子參、山藥、扁豆衣。
調(diào)氣要重分期應(yīng)用。按照沈氏女科治療月經(jīng)病經(jīng)驗“經(jīng)前調(diào)氣、經(jīng)后調(diào)血”的原則,即在月經(jīng)前以調(diào)氣為主,從患者有反應(yīng)開始,如“脹、煩、腫、痛”分肝郁和宮寒兩大類。肝郁多表現(xiàn)為乳房脹痛,少腹引痛,煩躁不安,苔薄黃,脈弦細(xì),宜疏肝理氣為主,酌情調(diào)腎,選用丹梔逍遙散加減,用藥如柴胡、白術(shù)、赤芍、白芍、當(dāng)歸、雞血藤、菖蒲、郁金、益母草、公英、川楝子、丹皮、梔子,調(diào)腎選加川斷、女貞子。
氣病思調(diào)血沈老在臨床中也強(qiáng)調(diào),治病要知常達(dá)變,靈活應(yīng)對,圓機(jī)活法,方是正途。比如以氣滯為特征的疾病治療中,如果理氣不效,要考慮是否存在氣滯引起的血瘀,要少佐活血藥輔助理氣,血活氣自暢。這和古人理氣不效,加佛手散(當(dāng)歸、川芎)的思路高度一致。
氣水用藥特點(diǎn)
氣郁注重調(diào)肝沈老分析氣機(jī)阻滯,郁結(jié)而病的特點(diǎn),結(jié)合朱震亨的六郁之說,認(rèn)為氣郁是六郁的重要環(huán)節(jié),并且提出了六郁重調(diào)肝的思想。郁者,滯而不通。朱震亨創(chuàng)“六郁”之說,其中有氣、血、痰、濕、火、食六郁,并且應(yīng)用越鞠丸治療,沈老針對六郁的特征,提出六郁中以木郁為先,患者以情緒抑郁而導(dǎo)致氣滯證。“氣滯”是五郁產(chǎn)生的根本,肝郁為其本,治郁所謂“木郁達(dá)之”就是要重疏肝理氣之法,尤以柴胡為解郁主藥。并且立疏肝、平肝、柔肝、清肝、瀉肝、溫肝等六法,通過調(diào)肝來解決氣滯問題。在治療過程中,要關(guān)注氣的虛實(shí)關(guān)系:久郁致虛,但仍有木郁之象,故理虛方中不可不加解郁之品,但是理氣藥物每多香燥傷正,應(yīng)該應(yīng)用平和之品,如佛手、木香、郁金、香附、菖蒲、陳皮等,避免藥過燥烈,損傷陰血。
氣郁的虛實(shí)判斷關(guān)鍵在于舌診:苔薄膩?zhàn)习?,屬于氣滯為?shí),以逍遙散為主方,抑制木氣為主,佐以扶土,考慮到氣滯則血瘀,宜選加活血的丹參、紅花、川芎、蘇木、郁金、牛膝等;木郁犯胃,宜選加和胃的溫膽湯,尤其要加菖蒲,既解郁又和胃。苔薄質(zhì)淡屬氣虛,以香砂六君湯為主方,扶土為主,佐以抑木,慮及益火生土,宜選加溫補(bǔ)的菟絲子、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、肉蓯蓉、鹿角膠,此為“塞因塞用”之法,大多數(shù)因虛致脹的疾病可以通過此法取效。
氣郁則痰濕聚氣郁可致痰凝,多表現(xiàn)為梅核氣,胸悶頭重,舌苔白膩,脈象弦滑。宜理氣祛痰,投半夏厚樸湯,要選加祛痰的竹茹、膽南星、瓜蔞、貝母等。氣郁可致濕阻,多表現(xiàn)為脘滿納呆,嘔惡腹瀉,舌苔黃膩,脈象滑數(shù),宜理氣化濕,投半夏瀉心湯,要選加化濕的二陳、藿梗、車前草、木香、薏苡仁等。
痰濕要重理氣在作為祛痰濕主方的沈氏溫膽湯的應(yīng)用中,可以看到竹茹、枳殼、茯苓、陳皮、菖蒲、郁金6個藥,從氣水血用藥角度來分析本方,氣分藥有枳殼、陳皮2味;水分藥竹茹、茯苓2味,竹茹和胃止嘔化痰,茯苓利水滲濕健脾;氣水兩分藥菖蒲1味,菖蒲具有健胃理氣、利濕化痰,并且入心而寧神的功效;氣水血三分藥郁金1味,郁金具有行氣祛瘀、清心解郁、涼血止血、利濕退黃的作用。在沈氏溫膽湯中,竹茹、茯苓治痰為本,枳殼、陳皮理氣為要,加菖蒲痰氣同治以調(diào)和治氣和治痰之功,在調(diào)氣和祛痰化濕藥當(dāng)中,不忘加入一味氣水血三分同治的郁金,以加強(qiáng)祛除痰濕的作用。總而言之,整體組方來看,祛除痰濕為主,理氣以加強(qiáng)祛除痰濕的作用,稍佐調(diào)血,全方祛濕不傷陰血,柔和之中建奇功。
水血用藥特點(diǎn)
痰濁、瘀血既是病因,又是病理產(chǎn)物,情志內(nèi)傷致氣滯,經(jīng)絡(luò)之氣不利導(dǎo)致血瘀,不能輸布津液,而生痰濁濕飲。比如乳腺增生,瘀血痰結(jié),久郁成積,而成癥瘕;痰瘀互結(jié),毒損乳絡(luò)而成乳癖。
祛痰在化瘀之先對于痰瘀相兼的病證,應(yīng)以祛痰為主,化瘀為輔,使痰瘀分消。沈老祛痰化瘀治療婦科疾病,常投以沈氏溫膽湯為主方,藥用竹茹、枳殼、茯苓、陳皮、菖蒲、郁金,對于頑痰,加生龍骨、生牡蠣、海蛤殼;助以化瘀藥物,選用紅花、赤芍、丹參、桃仁、雞血藤、伸筋草、蘇木、地龍等。
給邪出路為正途對純實(shí)證和虛實(shí)夾雜的疾病,沈老特別強(qiáng)調(diào)給邪出路的治療思路。人體排泄機(jī)制一般有汗、吐、下、利小便四條途徑,吐法損傷正氣且患者機(jī)體反應(yīng)劇烈而棄用,另添加了涼血法,形成了微汗法、緩瀉法、淡滲法、涼血法等四法給邪出路。
沈老通常選用的藥物有:微汗法使邪從肌表而出,常選擇防風(fēng)、桔梗;緩瀉法選擇制軍、草決明、當(dāng)歸、白菊等;淡滲法使邪從小便出,并認(rèn)為是最安全的方法,排出量大,通常選用車前草、澤瀉、生薏苡仁等;涼血法使邪從營血出,通常選用生地、丹皮、赤芍、生梔子等。對痰瘀互結(jié)病證通常選擇緩瀉法、淡滲法、涼血等三法。
總結(jié)